К сожалению, не всегда удается вовремя получить медицинскую помощь в полном объеме. Это и невозможность оперативно получить направление на консультацию, прием и обследование, и отказы в предоставлении бесплатной медицинской помощи, и жалобы на нехватку лекарств в больнице и качество обслуживания. Эксперты рассказали AIF.RU, как быстро и эффективно преодолеть эти проблемы.
Типичная история. Женщина обратилась к врачу по поводу уплотнения в груди. Ей поставили диагноз «фибромиома» и назначили гормональные препараты. При этом ни цитологические анализы, ни консультация онколога не проводились. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размерах, женщина обратилась в другую медицинскую организацию, ей назначили биопсию и направили к онкологу. Впоследствии женщина была госпитализирована в Республиканскую онкологическую клинику, где ей была проведена обширная операция. В результате она прошла курс химиотерапии по месту жительства, но необходимых препаратов не оказалось в наличии. Врачу пришлось выписать рецепт и ждать около двух недель. Очевидно, что такая задержка угрожала ее жизни. Как и неправильный первоначальный диагноз. Что делать?
Куда жаловаться?
Идти к руководителю медицинского учреждения и писать гневное письмо в регулирующий орган (например, Росздравнадзор, ФОМС, Минздравсоцразвития). Бывает и так, что пациент подает иск в суд или жалобу в правоохранительные органы. Все эти варианты законны, но, к сожалению, не всегда приводят к желаемому результату. Обращения в государственные органы по регламенту могут рассматриваться до 30 дней или замыкать порочный круг на местном уровне. Суды перегружены — на расследование заявления может уйти много времени. Время прошло, а пациентам нужна помощь здесь и сейчас. Сегодня все граждане нашей страны, заключившие договор, могут быстро, официально и цивилизованно урегулировать свои споры с медицинскими учреждениями.
Надежда Гришина, член Совета по медицинскому страхованию ПАН — Русской страховой компании, предлагает нашим читателям еще один, абсолютно законный, простой и эффективный способ защиты права на качественную медицинскую помощь — обращение в страховую медицинскую организацию (СМО). Право на качественную и бесплатную медицинскую помощь, защита прав и законных интересов пациентов в этой сфере — это правовые нормы». С системой ДМС работают юристы по работе с пациентами. Пациентов поощряют получать помощь в разрешении любых трудностей, возникающих при получении медицинской помощи. Доля жалоб, разрешенных страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке, включена в целевые показатели Федерального плана «Развитие первичной медико-санитарной помощи».
Вышеупомянутая пациентка обратилась в свою страховую медицинскую организацию, которая была связана с руководством медицинского учреждения. Была срочно организована доставка лекарств из онкологического диспансера в центральную районную больницу. На следующий день застрахованное лицо было обеспечено необходимыми лекарствами. Условия оказания медицинской помощи, лечения и соблюдения НТ находятся под контролем экспертов СМО. Застрахованная медицинская организация также провела экспертизу качества медицинской помощи. В результате экспертизы были выявлены недостатки качества на всех этапах оказания медицинской помощи, и на медицинскую организацию были наложены штрафы.
Другая история. Один из пациентов обратился в страховую компанию в связи с отказом в проведении бесплатного магнитно-резонансного томографического исследования с рекомендацией и направлением к гематологу-онкологу. По просьбе пациента страховой представитель организовал для него бесплатную встречу. В данном случае при проведении экспертизы эксперт СМО выявил следующие недостатки в оказании медицинской помощи: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ДМС, повлекший причинение вреда здоровью нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе длительность ожидания оказания медицинской помощи в плановом порядке.
Как отметил один из экспертов GMC, количество подобных жалоб от пациентов немаленькое. В 2020 году в страховое агентство «Капитал-МС», одну из крупнейших компаний страны, поступило 3 539 обоснованных жалоб от пациентов. Из них 2 613, или 73,8 %, были урегулированы в рамках предварительных решений. 77,9 % — с первого квартала 2021 года. Этих показателей невозможно достичь с помощью формального подхода. Пациенты не отзывают свои жалобы, если не удовлетворены принятым решением. Кроме того, если жалоба пациента не переходит в судебное разбирательство, это означает, что CMC эффективно взаимодействует со всеми участниками MHI и, как следствие, пациент получает необходимую ему помощь».
Как действовать правильно?
Михаил Пушков советует: первое, что должен сделать пациент, — обратиться с жалобой в страховую медицинскую организацию, которая заключила договор ДМС. Большинство ДМС — крупные компании с региональными филиалами, у них есть собственные круглосуточные колл-центры, которые могут связаться с вами в течение минуты. Ваше обращение может быть принято в любое время суток и поможет решить проблему в короткие сроки», — отмечает он.
На основании письменной жалобы ММА неизбежно проводит профессиональную экспертизу дела — либо экспертизу качества медицинской помощи (ЭПКМП), либо профессиональную медико-финансовую экспертизу. Результаты оформляются в виде соответствующих действий, которые определяют нарушения/недостатки, выявленные специалистами по качеству. Это служит основанием для применения финансовых санкций к поставщику медицинских услуг в виде полного или частичного отказа от оплаты медицинской помощи и/или штрафов.
СМО также оказывают помощь в получении застрахованной медицинской помощи. Абонементы предоставляются страховым агентом СМО, сопровождающим застрахованного на всех этапах получения медицинской помощи. «Кроме того, у представителей СМО есть множество возможностей, начиная от вызова руководства медицинских фондов и заканчивая привлечением к решению вопросов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения». Медицинские работники.
Заявители, получившие результаты экспертизы, вправе использовать их по своему усмотрению. Например, подать иск в суд с требованием компенсации эмоционального или материального ущерба, причиненного пациенту в результате некачественного медицинского обслуживания. По желанию застрахованного лица страховая компания может также сопровождать его во время судебного рассмотрения претензии (например, помогать в подготовке дела или представлять его в суде или в качестве третьей стороны).
Как подать эффективную жалобу на врача своему страховщику: полезные советы и рекомендации
Практически каждый, кто обращался в поликлинику, сталкивался с такими ситуациями, как невозможность попасть на прием к терапевту, отсутствие знакомого специалиста или отказ в выдаче направления на анализы. В этих и других ситуациях страховые агенты защищают права пациентов с полисом ДМС. Юрист Ольга Алешина объясняет, кто это такие, как с ними связаться и какие проблемы они могут решить.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) предоставляет пациентам достаточно широкий спектр медицинских услуг. Однако самая большая проблема заключается в том, что в реальной жизни права людей на обращение за медицинской помощью нарушаются повсеместно. Пациенты отказываются от направлений на дорогостоящие анализы, требуют бесплатного лечения и оплаты лекарств, нарушают условия консультаций и госпитализации.
Не все знают законы и умеют защищать свои права. Часто приходится взаимодействовать с медицинским персоналом один на один, но это не всегда удается. Помочь защитить права пациентов, получающих медицинскую помощь по полису ДМС, могут страховые агенты. Ассоциация страховых агентов начала свою работу более пяти лет назад, но многие люди до сих пор не знают об этом специалисте.
Страховые агенты — это сотрудники страховых компаний, которые выдают полисы ДМС. Их задача — активно поддерживать пациента на всех этапах лечения, курировать терапевтический процесс и помогать восстанавливать нарушенные права. Страховые агенты выступают в качестве консультантов пациентов по всем вопросам, связанным с доступом к бесплатной медицинской помощи, а также в качестве экспертов при разрешении споров с медицинскими учреждениями. Вся поддержка, оказываемая страховым агентом, бесплатна.
Когда вам следует подать заявление? Страховой агент поможет вам решить вопросы, связанные с оказанием медицинских услуг в рамках MHI. Сотрудник страховой компании адресно разберется в вашей ситуации и предложит персональную помощь.
В большинстве случаев страховые представители помогают пациентам получить медицинскую помощь при необоснованном отказе или незаконном требовании оплаты со стороны медицинского учреждения. С помощью страхового представителя вы получите производные для организации плановой операции, назначения вам необходимых специалистов (кардиолога, невролога, эндокринолога, других специалистов) в сочетании с назначением близкого специалиста. (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и другие инструментальные и клинические исследования, предусмотренные программой ДМС) сумму, необходимую для нарушения состояния или диагностированного заболевания — как поменять поликлинику или получить лечение.
Если вы отказываетесь ознакомиться с медицинской папкой и снять с нее копии, страховой представитель поможет вам получить необходимую документацию.
При необходимости страховой представитель свяжется с медицинским учреждением, чтобы прояснить ситуацию и предоставить подробные инструкции по дальнейшим действиям. Ссылаясь на конкретные положения закона и обеспечивая восстановление ваших прав, он может незамедлительно и обоснованно обосновать вашу позицию руководству медицинского учреждения.
Если у вас есть жалоба на качество медицинского обслуживания или поведение медицинского персонала, ваш страховой агент проведет соответствующую проверку. Если возникнут вопросы о правильности диагноза, эффективности назначенного препарата или процедуры, вопрос будет рассмотрен специалистом. В случае выявления нарушений к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции (отказ в оплате лечения определенных пациентов, штрафы).
Если вам нужны советы по медицинским вопросам (например, какие медицинские услуги должны предоставляться бесплатно), вы можете получить их по телефону. Для этого нужно обратиться в страховую компанию, которая заключила договор MHI. Нужный номер можно найти в полисе или на сайте страховщика. Также вы можете задать вопрос через электронную беседу, мессенджер или специальную форму обратной связи.
Большинство крупных страховых агентств имеют круглосуточные квартиры. Таким образом, даже если срочный инцидент произошел ночью, на все вопросы можно получить быстрый ответ.
При возникновении проблем с получением медицинских услуг вы можете обратиться за помощью непосредственно к своему страховому агенту в поликлинике. Многие страховые компании обеспечивают привлечение специалистов на специально организованные места в регистратуре или в фойе медицинского центра. Кроме того, в поликлиниках может быть бесплатный стационарный или мобильный телефон для прямой связи со страховыми агентами. Если в поликлинике нет представителя, можно обратиться за помощью непосредственно в страховую компанию.
Если у вас есть претензии к качеству оказанной медицинской помощи или обоснованности назначенного лечения, вам следует направить письменный запрос своему страховщику. Для этого обратитесь в офис компании лично или по электронной почте. Или же передайте заявление представителю страховой компании во внешней клинике.
Следует отметить, что для решения вопроса вам придется обратиться к страховому агенту компании, выдавшей полис MHI. Однако консультацию можно получить и у страхового агента компании. Даже если у вас нет полиса, вам все равно должны помочь. Эксперт проконсультирует вас по общим вопросам, расскажет о ваших правах и объяснит, куда можно обратиться в страховую организацию.
Страховые представители не являются однозначными экспертами. В зависимости от того, какая именно помощь требуется пациенту, страховые агенты предлагают разные уровни помощи. Существует три уровня.
Первый уровень страховых представителей — это специалисты контакт-центра, которые работают с телефонными и онлайн-обращениями. Они консультируют по общим вопросам и объясняют, как действовать в формальных ситуациях. Например, как получить или заменить полис, как сменить врача или поликлинику, каков срок ожидания медицинских анализов. Если вам необходимо детальное понимание конкретной ситуации, к работе привлекается страховой дилер следующего уровня.
Вторичные страховые представители — это специалисты, которые занимаются непосредственными обращениями пациентов в страховую компанию или поликлинику. Они консультируют и сопровождают пациента на всех этапах оказания медицинской помощи и принимают необходимые меры для защиты нарушенных прав. Например, если пациента не направили на узкопрофильную специализацию или обследование, страховой агент связывается с поликлиникой для решения проблемы.
Страховые агенты третьего уровня — это специалисты по страховой медицине со специальным образованием и практическим опытом. Они работают с письменными жалобами пациентов, которые не удовлетворены качеством обслуживания или лечения, которое они получили. Страховые представители третьего уровня оценивают правильность поставленного диагноза, добросовестность действий врача и эффективность назначенной схемы лечения.
Специалисты более высокого уровня также оказывают индивидуальную поддержку пациентам с хроническими или онкологическими заболеваниями. Это информационное, юридическое и консультационное сопровождение на всех этапах лечения. Индивидуальная поддержка предоставляется только с согласия пациента.
Если требуется помощь страхового агента высокого уровня, страховой агент в Центре общения или Многофункциональном центре принимает заявление, регистрирует его и направляет к специалисту особого уровня. При наличии жалоб на работу страхового агента следует также обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Реклама. Рекламодатель пао «сбербанк» пао «сбербанк». генеральная авторизация на осуществление банковских услуг банка россии. 1481 от 11. 08. 2015.
Зубы, кривая пластика, неточный диагноз — все это случаи некачественного медицинского обслуживания, которые можно встретить как в частных, так и в государственных клиниках. Пациенты часто «закрывают глаза» на эти нарушения, когда конечный результат не имеет серьезных последствий для здоровья, но является расточительством. Закон позволяет вернуть деньги, потраченные на некачественные услуги. В современном российском правовом арсенале есть множество инструментов для привлечения несознательных врачей к ответственности. Ruposters рассказывает, как вернуть деньги, если вы получили некачественные медицинские услуги. Что такое «некачественные медицинские услуги»?
К некачественным услугам (или халатности) можно отнести платное стационарное лечение по обязательному медицинскому страхованию или диагностические исследования, несмотря на то, что у вас заключен договор OMC. За такую «бесплатную» медицинскую помощь также можно вернуть деньги.
Что делать, если вы столкнулись с ухудшением качества медицинского обслуживания в платном медицинском центре?
Во-первых, необходимо обратить внимание на договор. Все частные клиники должны иметь письменный договор на оказание медицинских услуг. В нем должны быть указаны имя, адрес и телефон пациента, данные клиники, условия и возможные риски. В случае возникновения проблем квитанции с указанием договора и уплаченной суммы будут вашим доказательством в дальнейших действиях.
Затем вы должны направить письменную жалобу в саму клинику. Объясните, какие услуги были оказаны, сколько вы за них заплатили, какие проблемы у вас возникли после действий врача, какие есть требования. Все это может быть написано в любом формате. Претензии должны быть вручены непосредственно под роспись или отправлены под расписку в заказном письме. Если медицинский центр не согласен с вашими требованиями, вы можете предоставить заключение третьей стороны о состоянии вашего здоровья после вмешательства врача или провести экспертизу оказанных услуг. Руководство медицинского центра не удовлетворяет вашим требованиям, а вы не хотите признавать свою вину в этом? Далее подайте заявление в суд. Одновременно рекомендуется подать жалобу в Управление Росздравнадзора и прокуратуру.
Следует отметить, что если сумма иска не превышает 1 млн рублей, государственная пошлина не уплачивается. Кроме того, заказчик вправе потребовать компенсацию за неисполнение обязательств, размер которой определяется судом.
Куда обращаться с вопросами о государственной пошлине, если они возникнут
Прежде всего, необходимо направить жалобу в письменном виде на имя главного врача в двух экземплярах, один из которых остается у вас. Ваш экземпляр должен быть подписан лицом, принявшим жалобу. Если проблема не особенно серьезная (например, несвоевременное лечение или личная неприязнь), вы можете заменить врача или повторно обвинить нерадивого сотрудника. Адрес клиники также может выплатить вам компенсацию или предоставить дополнительное лечение.
Если проблема серьезная, а лечащий врач не реагирует, подайте жалобу в Росздравнадзор. К жалобе должны быть приложены доказательства обращения в конкретную больницу или к конкретному специалисту (талон на прием, медицинская карта) и результаты медицинской экспертизы по факту ухудшения качества лечения. Вы также можете подать отдельные жалобы в городской Минздрав и Министерство здравоохранения Российской Федерации. Если у вас есть полис ДМС и вашему здоровью был нанесен серьезный ущерб, немедленно обратитесь в страховую компанию. Переговоры с руководством клиники ложатся на ваши плечи, и именно страховая компания может помочь в сборе доказательств, составлении документов и т. д.
Как и в случае с платным медицинским учреждением, вы имеете право обратиться в суд за компенсацией причиненного морального вреда. И в этом случае лучше всего заручиться помощью грамотного юриста.
Что делать, если я ищу деньги на лечение по полису договорного страхования MHI?
Чаще всего такие ситуации возникают при поездках в другие города России. Следует отметить, что договор ДМС распространяется не только на город, в котором вы проживаете, но и на всю территорию Российской Федерации, и гарантирует бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях, участвующих в реализации программы ОМС. Если в государственной клинике другого профиля с вас требуют деньги при предъявлении медицинского контракта, вам следует обратиться к руководству фонда или обратиться в страховое агентство учреждения, выдавшего контракт ДМС.
Фонд MHI оплачивает не только медицинские расходы, но и лекарства, когда вы находитесь в больнице. Если врач рекомендует вам купить выписанные лекарства или медицинские изделия, это ошибка. Вы должны немедленно обратиться в свою больничную кассу. Ваш страховой агент поможет вам разрешить все споры и недоразумения с медицинским центром.
Вы уже заплатили за лечение, но обнаружили, что не должны были этого делать? Обязательно сохраните квитанции и подайте письменную жалобу. На основании этого ваш страховой агент проведет экспертное расследование. Затем он подаст иск против медицинской организации, предложив решить спор в досудебном порядке и вернуть несправедливо потраченные деньги. Если в возмещении будет отказано, он может обратиться в суд; организация, выдавшая полис ДМС, должна помочь ему составить исковое заявление.